Santé : le rapport choc de Bernard Debré et Philippe Even - Anne Jeanblanc

Le Point, no. 2009 - Economie, jeudi, 17 mars 2011, p. 82,83,84,85

Fièvre. Le contrôle des médicaments est à revoir de fond en comble.

Quelques mois après le scandale du Mediator, le monde de la santé est toujours ébranlé et semble décidé à tirer les conséquences de cette affaire. « Le pire serait qu'il n'y ait pas de réforme », déclarent les professeurs Bernard Debré, député de Paris, et Philippe Even, président de l'Institut Necker, qui prônent l'engagement de « superexperts » par l'Agence du médicament, des essais thérapeutiques plus respectueux des patients ou encore une pharmacovigilance modernisée et plus réactive. Le rapport de leur mission « sur la refonte du système français de contrôle de l'efficacité et de la sécurité des médicaments » a été remis le 16 mars au président de la République et au ministre de la Santé. Une analyse au vitriol de notre système de santé, pourtant souvent présenté comme « un modèle pour les autres pays », se concluant par huit propositions qui ne manqueront pas de mécontenter bon nombre d'acteurs du système de santé...

Extraits

Beaucoup trop de molécules

« Triste bilan que celui de notre système d'Autorisation de mise sur le marché (AMM), de contrôle des prix et de remboursement, qui a permis en quarante ans l'accumulation de près de 2 000 molécules, sous 4 500 marques [...], souvent sans autre logique que celle du profit [...]. Parmi elles, 1 120 molécules originales, pour seulement 500 reconnues nécessaires par l'OMS [...], à quoi s'ajoutent encore 170 associations de 2 à 3 molécules déjà commercialisées individuellement, soit un total de 1 800 molécules et, avec leurs différentes présentations (orale, injectable, cutanée, inhalée, etc.), 4 200 produits en officine, auxquels s'ajoutent 2 300 génériques de 400 molécules originales. »

Une majorité de produits inutiles

« En termes d'efficacité et selon notre propre analyse des 4 500 médicaments sur le marché [...], il y a, sur les 1 120 molécules originales (dites principes actifs), 100 (9 %) molécules majeures, 210 (19 %) molécules importantes, 250 (22 %) molécules d'effet généralement modeste, 170 (15 %) d'effet mineur et 390 (35 %) d'effet nul, soit 560 molécules originales (50 %) sans intérêt, comme le sont la majeure partie des 170 associations et les 160 produits divers homéopathiques, oligothérapiques et phytothérapiques, dont beaucoup sont encore remboursés au minimum à 15 et 35 %, voire 65 %, la plupart anciens et d'un coût relativement faible (0,5 E/j), mais représentant pour les organismes payeurs ou les citoyens au moins 1 milliard d'euros par an, soit, par exemple, deux fois le budget de l'Inserm, dépensé en pure perte. »

Les labos français à la traîne

« 95 % des grandes molécules originales viennent des firmes étrangères américaines, anglaises, suisses et, loin derrière, allemandes, de telle sorte que la France, le reste de l'Europe, le Japon, la Chine, l'Amérique du Sud et tous les pays en développement sont en situation de totale dépendance à l'égard des trois pays qui ont voulu développer une industrie pharmaceutique, dont ils ont su percevoir l'importance économique et politique avec trente ans d'avance, tandis que les laboratoires français, Sanofi-Aventis compris, ne produisent pour l'essentiel que des quasi-copies (les me-too) et des molécules sans intérêt notable pour la santé. »

12 % de molécules potentiellement dangereuses

« En termes de toxicité démontrée ou potentielle et selon nos évaluations, 16 % des molécules n'en ont à peu près aucune qui ait jamais été identifiée, 27 % n'ont que des effets indésirables, jusqu'ici sans gravité, mais 44 % ont des effets gênants et parfois inquiétants, justifiant de la part des médecins beaucoup d'attention et de prudence, spécialement chez les personnes âgées ou chez les malades de plus en plus nombreux recevant de multiples médicaments, aux interactions mal connues, pour les diverses pathologies dont ils souffrent. Enfin, 12 %, soit 140 molécules originales en 200 versions commercialisées, sont à manipuler avec plus d'attention encore, à cause des accidents sérieux ou graves, et même parfois mortels, qui ont été rapportés. Toutes ces molécules, dont beaucoup ne figurent pas sur la liste des 77 médicaments sous surveillance renforcée de l'Afssaps, devraient être soumises à un plan de gestion des risques beaucoup plus serré, en collaboration imposée comme une obligation à l'industrie. »

Le déclin de l'industrie pharmaceutique

Même s'ils parlent d'une « possible renaissance », les auteurs relèvent des sujets d'inquiétude. « Le premier concerne, au niveau mondial, le désengagement de l'industrie pharmaceutique de la recherche qui s'accélère (hier Pfizer, numéro un mondial, a réduit de 7 à 5 milliards ses investissements). [...] Peut-être est-ce aussi le temps, en contrepartie, de supprimer le remboursement de 1 000 ou 2 000 molécules sans utilité, soit 1 à 2 milliards, et de payer et rembourser les nouveaux médicaments en fonction de ce qu'ils apportent vraiment, et les meilleurs plus que les autres et les copies et les molécules inférieures pas du tout. »

Les dysfonctionnements de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).

« Les deux commissions les plus importantes sont la Commission d'autorisation de mise sur le marché (CAMM) et la Commission nationale de pharmacovigilance (CNPV). [...] L'une dit, pour schématiser, toujours oui, en acceptant une foule de médicaments inutiles, et l'autre non, refusant presque toujours de suspendre ou de retirer les médicaments, même plus dangereux qu'utiles pour une raison qu'il faut bien comprendre : pour autoriser un médicament, il suffit d'une simple probabilité statistique de bénéfice/risque positif, de sorte qu'ici l'intérêt des malades et des firmes semble concordant.

Au contraire, pour retirer un médicament du marché, il faut une absolue certitude de sa toxicité, car c'est déstabiliser une entreprise et fragiliser l'emploi, de sorte qu'on voit diverger ici l'intérêt des malades et celui des firmes. La CNPV, sous la pression des services juridiques de l'Agence, exige donc des preuves absolues démontrables sans ambiguïté devant un tribunal et non une probabilité, sinon la firme fait un recours, gagne devant les tribunaux ou le Conseil d'Etat, fait condamner l'Agence à une amende et peut remettre le médicament sur le marché (affaire du Ketum). Un système où le principe de précaution fonctionne à l'envers, au bénéfice des industries et non des patients, comme l'a fortement dit le rapport de l'Igas en 2010. »

Les effets indésirables impossibles à recenser

« Le département pharmacovigilance de la Direction de l'évaluation du médicament de l'Afssaps est bombardé chaque année de 25 000 déclarations de terrain [médecins et pharmaciens, NDLR] et 160 000 issues de l'industrie, soit 185 000 au total, soit une toutes les 30 secondes ! Situation ingérable sans une informatique de pointe puissante, que l'Afssaps est bien loin de posséder. Il y faudrait Google et d'ailleurs il le faudra bien.

Elles aboutissent à ce que le Comité technique de pharmacovigilance établisse 75 dossiers d'effets indésirables par an et que 20 seulement remontent à la CNPV, conduisant finalement à très peu de retraits du marché (4 principes actifs en 2009). Non seulement le système est extraordinairement lourd - et angoissant - à gérer, mais il ne peut qu'être inefficace, dans la mesure où toutes les études faites, y compris en France (professeur Bégaud), et publiées dans les grands journaux internationaux montrent que les médecins ne déclarent que 5 % des accidents qu'ils suspectent, bien qu'ils en aient l'obligation légale, évidemment impossible à vérifier. »

Les auteurs dénoncent aussi « la complexité des déclarations d'effets indésirables, qu'elles soient faites par carte magnétique ou courriel, et qui demandent plusieurs heures de recueil et de tri des informations pour répondre à 30 questions très précises, incluant toute la vie médicale ou non du patient jusqu'au numéro du lot du médicament suspecté ! »

Le triste bilan de l'Afssaps. « Bien au-delà du Mediator, elle a échoué partout. Dans son rôle de filtre au service des malades, de la santé publique, des finances de l'Etat, elle a laissé entrer sur le marché toutes les molécules que souhaitait y faire entrer l'industrie, utiles ou inutiles [...].

Dans son rôle de bouclier, où elle s'est avérée incapable de suspendre ou retirer les molécules plus dangereuses qu'utiles, incapable de hiérarchiser ses objectifs et de prioriser ses actions, comme le démontre la désormais fameuse liste des 77 médicaments sous surveillance renforcée. »

« Surtout, l'Afssaps a échoué pour des raisons de structure, parce qu'elle a été conçue, conceptualisée, dessinée par l'énarchie de santé publique, marquée du juridisme des grands corps et très loin des réalités du terrain, les malades, et des réalités scientifiques, les médicaments et produits de santé. »

De bien curieux experts

« Situation désastreuse, car nos agences, quand elles recrutent, inversent la logique. Au lieu qu'un expert " qualifie " les dossiers qu'il approuve par sa valeur, sa rigueur, son exigence, c'est ici le dossier qui qualifie comme expert celui à qui on l'a confié et qui, d'un coup, se voit baptisé expert par une sorte de grâce du ciel, pour la seule raison qu'on lui a confié un dossier. [...]

Les " experts " sont ainsi recrutés selon des procédures mal définies, peu sélectives, en dehors de toute règle, de toute référence de qualité, et fondées sur la cooptation, le relationnel, l'appartenance à des réseaux, voire sur la base de liens familiaux, car il y a un grand nombre de couples parmi les experts de l'Afssaps, une grande famille où l'expertise est en quelque sorte contagieuse du mari à la femme et vice versa, des affiliations où le bouche-à-oreille fonctionne encore. »

Les conflits d'intérêts

« Malheureusement, beaucoup d'experts de l'Afssaps liés à l'industrie et identifiés comme tels siègent en commission, ne sortent pas quand le dossier concerne la firme qui les rémunère et participent à la discussion quand ils devraient ne pas le faire, alors même que chacun des autres membres est averti en début de séance de leurs conflits d'intérêts.

[...] Il convient en outre de tuer une légende selon laquelle il n'y aurait de bons experts que travaillant étroitement avec l'industrie et que le nombre de leurs publications et l'écoute qu'ils recueillent témoigneraient de leur qualité. [...] C'est l'industrie qui fabrique largement la réputation des auteurs qui la servent et non l'inverse. [...]

Travailler presque exclusivement avec l'industrie est un état d'esprit incompatible avec la fonction d'expert. Les experts doivent être indépendants ou le plus indépendants possible, en général, et à l'égard de la firme dont ils ont à juger le dossier, en particulier ».

95 %

C'est la proportion des grandes molécules innovantes fournies par des firmes étrangères (américaines, anglaises, suisses...). Que fait Sanofi-Aventis ?

Bernard Debré. Urologue, membre du Comité consultatif national d'éthique, député de Paris.
Philippe Even. Pneumologue, président de l'Institut Necker, conseiller au ministère de la Santé.

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