vendredi 5 août 2011

ENQUÊTE - Peut-on encore avoir confiance en Air France? - François Nénin


Marianne, no. 746 - Événement, samedi 6 août 2011, p. 12

L'enquête sur le crash du vol Rio-Paris révèle au grand jour de nombreux dysfonctionnements au sein de la compagnie aérienne tricolore. En effet, depuis quelques années, des incidents graves sont passés sous silence.

Quand on lit les rapports d'incidents d'Air France, on a envie de dire " Attachez vos ceintures ! " avant même d'accueillir les passagers avec le traditionnel " Bienvenue à bord ! ". Les conclusions du rapport officiel du Bureau d'enquêtes et d'analyses (BEA) sur le crash du Rio-Paris qui a fait 228 morts en 2009 viennent d'en fournir une preuve supplémentaire (lire l'encadré p. 15). Mais l'inquiétude ne date pas d'hier.

" Le crash de Rio, c'est le crash de trop ", soupire un commandant de bord du groupe, qui déplore que la compagnie enchaîne un accident tous les trois ans et demi, ce qui la place en 22e position sur 24 compagnies européennes selon le site Planecrashinfo, derrière des compagnies moins prestigieuses comme Aer Lingus ou Air Europa ou des low cost comme EasyJet et Virgin Atlantic. Air France serait-il devenu une compagnie de second niveau, au point que certains observateurs évoquent discrètement la nécessité d'une mission d'enquête parlementaire ? Il présente en tout cas un passé accidentogène lourd, avec 22 crashs depuis 1950 (selon Airdisaster), ayant occasionné la mort de 1 258 personnes. A tel point qu'il est aujourd'hui classé en catégorie C, c'est-à-dire " sous réserves ", sur le site securvol.fr*. A titre de comparaison, KLM, son alter ego hollandais, créé en 1919, avec qui Air France a fusionné en 2004, se classe en troisième position avec 8 accidents.

Mais le plus inquiétant se trouve dans les rapports d'incidents de la compagnie, passés sous silence, que Marianne s'est procurés. Le 11 janvier 2010, à Lagos, un Boeing 777 d'Air France va bientôt décoller de l'aéroport Murtala-Muhammed pour Roissy. L'avion roule sur le taxiway vers la piste 36 gauche. Trois pilotes sont présents dans le poste, le commandant de bord pilote. " AF855, vous êtes autorisé à décoller " lance la tour de contrôle. La " course au décollage démarre : on avance progressivement les manettes de gaz vers l'avant et l'avion s'élance jusqu'à l'annonce " V1 " faite par le copilote. Cette vitesse de décision implique un décollage quoi qu'il arrive. On fait ensuite la " rotation " en tirant sur le manche (VR). Mais, sur la piste, rien ne va se passer comme prévu. " C'est le cafouillage total ", commente l'instructeur à qui nous avons soumis cette affaire. Alors que le " triple 7 " file sur la piste, le commandant de bord veut mettre pleins gaz, mais l'appui sur les manettes n'a aucun effet sur la poussée des réacteurs. A " VR ", il tire sur le manche, mais les commandes sont bloquées, dures comme du bois ! Aucun des trois pilotes ne comprend la situation. Un " arrêt-décollage " est décidé, mais l'avion a déjà dépassé de 23 noeuds la vitesse (V1) où il peut s'arrêter sans risque. Enorme. " Le copilote ne comprend pas la situation et dit à deux reprises que la vitesse de rotation est dépassée. Une fois passée la surprise, il lui est difficile de se remettre dans la procédure d'arrêt ", note froidement le rapport.

Pour cette fois, les choses se terminent bien : l'avion va s'arrêter avant la fin de la piste. Mais l'arrêt-décollage est une procédure assez violente, dans laquelle le risque d'incendie des roues et des jambes de train est supérieur à 50 %. En outre, le risque de sortie de piste, en terminant en feu dans un ravin ou en s'écrasant contre des blocs en béton, n'est pas à négliger sur certains aéroports. Prévenus par la tour, les pompiers foncent escorter l'avion pour son retour au parking. Les freins sont rouges et une roue se dégonfle, puis les autres. Les pilotes comprennent enfin leur " petite erreur " : ils ont engagé le pilote automatique au sol ! Une erreur de manipulation du pilote en fonction, que l'autre pilote n'a pas détectée. Entre le mode " automanette ", qui aurait dû être sélectionné pour le décollage, et " pilote automatique ", les boutons sont certes proches mais bien différents. En mode pilote automatique, l'avion considère qu'il se trouve en montée ou en croisière, et il prend la main sur les commandes, d'où l'impossibilité de mettre pleins gaz et de tirer sur le manche.

Plus grave encore, cet incident révèle un manque total de concentration : les pilotes disposent chacun d'un écran situé devant eux, le Flight Mode Annunciator (FMA), sur lequel apparaît le mode de pilotage sélectionné. " Lis ton FMA, car c'est ta survie ! " disent les instructeurs lors des stages de qualification. Les pilotes du vol AF855 avaient-ils séché ces cours ? Aucun n'a pensé à lire son FMA. Contactée, la direction d'Air France a donné sa version des faits : " Cet événement ayant été identifié dans plusieurs compagnies aériennes, une modification technique proposée par Boeing a été mise en oeuvre pour interdire tout engagement du pilote automatique au décollage. " En d'autres termes, une béquille technique devrait empêcher les pilotes de commettre cette grave erreur. Cependant, la compagnie n'a pas remis en cause le comportement de l'équipage.

Pourtant, deux ans plus tôt, un accident similaire s'était produit à Ajaccio. Le 30 mai 2008, sur la piste faisant face à la mer, un Airbus A 321 engage la pleine poussée des réacteurs. Des oiseaux volent au-dessus de la piste. Au moment où l'avion atteint V1, un bruit d'impact retentit. Après un cafouillage dans le poste de pilotage, le commandant de bord entreprend un arrêt-décollage tardif, entraînant " un risque très élevé de sortie de piste ", précise le document d'Air France. En bout de piste, face à la mer, les pilotes parviennent in extremis à dégager à vitesse élevée par la dernière bretelle longeant la plage ! " Une décision aberrante, commente un instructeur. Les oiseaux, c'est notre quotidien. A ce compte-là, on s'arrête au moindre bruit, si une hôtesse fait tomber quelque chose dans le galley, par exemple ", ironise-t-il. " Des incidents, il y en a dans toutes les compagnies. Mais ceux-là, c'est du délire, ça ne devrait pas arriver à Air France ! ", ne décolère pas Paul-Charles Poustis, un ancien commandant de bord sur A 340, syndicaliste international reconnu pour sa compétence et sa " grande gueule ". Mis sur la touche, il a été suspendu de vol suite à des lettres de délation envoyées par ses collègues.

Ces problèmes n'ont rien d'isolé. La revue interne des pilotes, Survol, regorge de ces incidents d'un genre particulier, comme cette approche non stabilisée sur Nice avec un Airbus A 319 (vol AF6236). Le copilote, décrit dans le rapport comme peu expérimenté sur cette approche, décide une remise de gaz, mais s'aperçoit qu'il n'a pas poussé les manettes à fond. " Potentiellement catastrophique ", commente un instructeur. On se rappelle aussi ces images ayant fait le tour du monde d'un Boeing 747 planté dans l'herbe juste après son atterrissage, à Montréal, le 28 août 2008. Après cet exploit, le commandant de bord, retirant son bagage du tapis dans l'aérogare, déclarait avec un aplomb extraordinaire devant des caméras de télévision françaises : " Tout s'est bien passé. " Effectivement, seul l'avion a subi des dommages. A l'origine de l'accident, une manoeuvre maladroite de la commande de roulette de nez. Le 11 avril, c'est un A 380 qui percute à New York un avion de la Comair stationné sur le parking de l'aéroport JFK. Les pilotes roulaient trop vite Impossible d'étouffer l'affaire : la scène a été filmée.

Déficit de motivation

Nous avons vérifié : ces " boulettes " de gravité variable n'arrivent ni chez le partenaire d'Air France KLM, ni dans les filiales régionales Britair ou Regional, dont la politique de recrutement est bien différente. " Anciens de l'armée et de l'aviation d'affaires, les pilotes ont grimpé progressivement dans le métier, avec un solide contrôle des compétences, explique un expert. Chez Air France, on met un point d'honneur à faire passer les copilotes commandants de bord, même si leurs compétences sont fragiles. " Le problème ne date pas d'hier. Dès janvier 2005, un chef de secteur long courrier, Georges Pointurier, tirait la sonnette d'alarme dans une lettre adressée à ses pilotes (voir le document cicontre), dénonçant des incidents liés au comportement, par exemple la poursuite d'un décollage avec une alarme indiquant que les inverseurs de poussée ne sont pas verrouillés ! " Sommes-nous toujours conscients du risque lié au pilotage d'un avion, surtout dans les phases décollage et atterrissage et de la nécessaire concentration que cela impose ? Sommes-nous toujours présents en tant que pilote ? " interrogeait ce cadre.

Neuf mois après ce courrier resté sans effets, le crash de Toronto dû à une absence de décision de remise de gaz pousse la direction de la compagnie à faire réaliser un audit interne. Les résultats ne sont guère brillants : le rapport Colin de 73 pages, pourtant très lucide, est enterré dès sa sortie en juin 2006. Il faut dire que c'est une bombe : " Des faiblesses importantes en termes de formation, d'appropriation réelle et concrète, et de capacité d'évaluation de ces facteurs humains ont été observés dans la population des pilotes. " Le rapport note un " déficit de motivation et de sens pratique chez certains candidats ", une " absence de doute salvateur ", " des faiblesses en termes de représentation et conscience de la situation, de capacités de décision des équipages ". Des " surnotations " dans certains dossiers. Surnotation ? Un mot qui rime avec piston Des correctifs ont-ils été apportés ? Quatre experts, par ailleurs pilotes de la compagnie, publient un an et demi plus tard une lettre ouverte : " Nous ne sommes pas bons. Pas bons du tout. A titre tant individuel que collectif. Et il est plus que temps de redresser la barre. " Ils évoquent déjà une série d'incidents graves, notamment des pertes de contrôle, qui auraient dû donner lieu à une analyse globale des faiblesses du système, et déplorent le " déni " de l'ensemble de la compagnie.

Dans le contexte de l'après-crash de Rio, deux cadres de la direction d'Air France adressaient le 20 octobre à tous les pilotes un courrier les rappelant à l'ordre, fustigeant la " surconfiance ", pointant des " incidents majeurs récents imputables au non-respect des procédures de vol " et des " déviations qui ont généré du risque ". Par exemple ? Tenter de décoller avec une alarme " configuration décollage ". Passer outre ce " No Go " (interdiction formelle de quitter le sol) revient à jouer avec le feu. Enfin, un rapport externe commandé par la direction de la compagnie juste après l'accident de Rio note une ambiance délétère, avec des " relations difficiles entre pilotes et personnels de cabine ou de la maintenance, certains pilotes se comportant de manière autoritaire et arrogante ". Rendues publiques le 24 janvier, les conclusions de ces huit experts indépendants ne sont guère flatteuses. Evoquant le flou du manuel opérationnel des pilotes, ils concluent : " Malheureusement, il y a un petit pourcentage de commandants qui abuse de cette philosophie générale et ignore systématiquement certaines directives. " Face à eux, il manquerait une " direction forte dédiée à la sécurité ". En réponse, la compagnie a indiqué à Marianne avoir mis en place un projet baptisé " Trajectoire " consistant à " proposer et étudier des initiatives en termes de sécurité des vols ", parallèlement à une mission d'expertise externe, " l'ambition étant d'atteindre le plus haut niveau possible en matière de sécurité des vols ".

Pourquoi Air France a-t-il engagé, puis gardé aux commandes des pilotes qui peuvent ne pas être aptes à transporter en toute sécurité 200 à 400 passagers ? Dans ce secteur ultracorporatiste, la menace des grandes grèves, par exemple celle de 1998, en pleine Coupe du monde de football, joue-telle un rôle ? Peut-être, mais cette " culture non punitive " remonterait en fait à 1974, année d'un accord dit " analyse des vols " conclu entre les syndicats et la direction : en échange de l'impunité, l'anonymat des rapports d'incidents est levé pour améliorer la sécurité des vols. " Mais le principe a été dévoyé, et il n'était plus question de sanctionner des comportements inadéquats, ambigus et malsains ", analyse un formateur en facteurs humains.

Paul-Charles Poustis, le commandant de bord " invité " à prendre sa retraite, conclut : " Le problème des pilotes de la génération PlayStation est qu'ils se croient au Club Med. Ils font cinq vols par mois et font trop confiance aux automatismes. En cas de situation délicate, ils ne savent plus piloter en manuel. C'est tout le drame du crash de Rio. Mais ce n'est pas de la faute des individus, c'est le système qui est malade. " " Le plus dramatique, c'est que ce crash ne leur a rien appris, les mauvaises habitudes continuent. Certains pilotes sont des enfants gâtés : ils préfèrent avoir le nez dans le Figaro économie pour suivre le cours de l'action Air France plutôt que dans le manuel d'exploitation. Ils ne vont pas exiger un entraînement et un contrôle des compétences qui les disqualifieraient ! " renchérit un syndicaliste, écoeuré.

L'examen de conscience est indispensable pour l'entreprise. Au lendemain d'accidents, certaines compagnies ont disparu pour n'avoir pas su se remettre en cause " Les deux compagnies Air France et KLM satisfont pleinement à des normes extrêmement strictes et aux standards les plus élevés du transport aérien ", nous a répondu le service communication de la compagnie, évoquant la création d'un " comité mixte de propositions regroupant des représentants de la direction d'Air France et deux représentants de chaque organisation professionnelle de pilotes. Il s'agit d'une entité de réflexion et de travail. Le comité valide les propositions de la mission d'expertise externe ". Le transporteur évoque encore " 35 recommandations s'inscrivant dans la logique d'amélioration continue de la sécurité des vols engagée par la compagnie. Les experts ont également souligné qu'Air France respectait tous les standards de sécurité internationaux ". Or, il ne suffit pas de respecter les calendriers de maintenance ou le repos des équipages pour être une compagnie sûre. Il faut surtout analyser ses erreurs et en tirer des enseignements : le " rex ", le retour d'expérience, est un principe essentiel en aéronautique. F.N.

* Ce site indépendant d'information des passagers, créé par l'auteur de cette enquête, fonde ses classements sur des critères ayant trait aux accidents/incidents, à l'entretien de la flotte et à la formation des équipages.



AIR FRANCE EN CHIFFRES

Chiffre d'affaires : 23,615 milliards d'euros.

Flotte : 380 appareils (y compris filiales régionales).

Personnel (CDI et CDD) : 60 686 personnes (dont 4 272 pilotes et 15 081 hôtesses et stewards).


VOL RIO-PARIS : "J'AI PLUS DU TOUT LE CONTRÔLE DE L'AVION!"

La lecture des conversations de l'enregistreur du vol AF447 en provenance de Rio fait froid dans le dos. Pendant les trois minutes qu'a duré la chute vers l'océan, ce 1er juin 2009, les pilotes ont eu le temps d'échanger une vingtaine de phrases montrant qu'ils étaient dépassés par les événements : " Qu'est-ce qui se passe ? Je ne sais pas, je sais pas ce qui se passe ", dit le copilote en fonction à 2 h 11 mn 43 s. Il demande au commandant de bord ce qu'il faut faire. Ce dernier est perdu, lui aussi. " Là, je sais pas, ça descend ", constate-t-il, impuissant. On imagine le stress, les tentatives désespérées pour sauver l'avion, mais surtout l'incompréhension. Une action à cabrer, totalement illogique pour reprendre de la portance quand un avion décroche, est effectuée par le copilote sur le manche. Mais l'appareil poursuit sa chute vertigineuse, entraînant ses 228 passagers vers la Vol Rio-Paris : " J'ai plus du tout le contrôle de l'avion ! " mort. L'analyse froide du troisième rapport intermédiaire du BEA, publié vendredi 29 juillet, démontre l'incompétence des deux copilotes : " L'élément pivot [de l'accident], qui est le givrage des sondes de mesure des vitesses, n'est pas quelque chose qui doit conduire à l'accident ", note Alain Bouillard, le directeur de l'enquête. Il était possible de se sortir de cette situation qualifiée par un ancien commandant de bord d'Air France, Paul-Charles Poustis, de " délicate mais pas désespérée ". Ce pilote chevronné est atterré après la lecture du rapport : " Un pilote non sanglé sur son siège dans une zone de turbulences, je n'ai jamais vu ça. " Plus grave : alors que l'alarme " stall " (décrochage, en anglais) a sonné pendant cinquante quatre secondes, aucun des pilotes, qui doivent réagir face aux situations stressantes, n'a fait référence à cette situation de décrochage. " Les copilotes n'avaient pas reçu d'entraînement à haute altitude à la procédure IAS* douteuse et au pilotage manuel ", annonce le rapport. C'est donc bien la formation Air France qui est directement visée, même si, dans un communiqué, la compagnie indique que " rien ne permet de remettre en cause la compétence de l'équipage ". Depuis deux ans, deux séances de simulateur spécifiques ont été ajoutées en plus de celles prévues tous les six mois pour l'ensemble des pilotes d'Air France. L'une concerne les vitesses douteuses en altitude ; l'autre introduit de nouvelles manoeuvres d'urgence en cas de décrochage. " En septembre 2011, tous les pilotes d'Air France auront été formés à cette nouvelle manoeuvre d'urgence, qui permet de récupérer un avion d'un décrochage ", assure la compagnie. Le rapport final du BEA sera rendu public dans le courant du second semestre 2012. Un document très attendu pour aider à déterminer les responsabilités d'Airbus et Air France, mis en examen pour homicide involontaire. Des enjeux majeurs, en termes d'image et d'indemnisation des familles de victimes. La juge d'instruction Sylvia Zimmermann est chargée du dossier. D'ores et déjà, le CV des experts judiciaires jette le doute sur leur indépendance et leurs compétences. Le premier est un commandant de bord d'Air France à la retraite depuis trois ans. Le deuxième est lui aussi pilote chez Air France et détaché auprès de l'office de contrôle en vol de la Direction générale de l'aviation civile (DGAC). Le troisième, titulaire d'un CAP de mécanique générale et d'un brevet élémentaire de mécanicien avion, était chargé de l'entretien des petits avions à la DGAC. Quant au quatrième, il a un diplôme de métallurgie et s'occupait de la qualité chez AOM industries, à Nîmes. * Il s'agit de la check-list permettant de réagir lorsque les sondes Pitot givrent, entraînant des mesures de vitesse incohérentes.

A BORD, SOURIRE NON COMPRIS

"Air France, c'est de pire en pire, grince Marie, une habituée de l'ex-compagnie nationale qui se demande si elle va lui rester fidèle. Récemment, nous avons été maintenus deux heures à bord puis débarqués à l'hôtel après une vague explication de problème technique. " Ce son de cloche n'a rien d'inhabituel. Nombreux sont les clients à déplorer des prestations à bord très insuffisantes et un accueil parfois limite. Dans la dernière grande enquête de satisfaction des passagers européens menée par le mensuel Que choisir (mai 2010), Air France arrive en 10e position seulement. Et encore Ce sont ses services au sol et son programme de fidélisation qui sauvent la compagnie d'une note plus sévère. Le style low cost, pour lequel le transporteur aérien nourrit des ambitions, est-il en train de se généraliser ? " Nous sommes sous pression avec un encadrement qui règle des comptes. L'ambiance est délétère et cela se ressent dans notre attitude vis-à-vis des passagers ", se défend Sarah, une hôtesse de l'air long-courrier.

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