DOSSIER - Médecins : Pourquoi ils craquent

L'Express, no. 3127 - en couverture médecins, mercredi 8 juin 2011, p. 78-80

Médecins : Pourquoi ils craquent - Vincent Olivier

Inquiets. Déboussolés. Et, pour tout dire, complètement perdus. Voilà l'état d'esprit des médecins aujourd'hui, du chef de service parisien au généraliste de province, du spécialiste libéral à l'étudiant en fin de cursus. Sommés de s'ouvrir au nouveau monde, celui de la médecine technologique et hyperspécialisée, dont s'ébauchent à peine les contours, ils voient s'achever une époque heureuse. Celle de l'exercice solitaire du praticien dans son cabinet, de l'augmentation des dépenses hospitalières, du médecin "sachant" devant son patient ignorant. Celle, aussi, du dévouement sans faille d'une profession ne comptant pas ses heures.

De réforme en réforme, c'est tout le système qui semble chercher un nouveau souffle. L'égalité d'accès aux soins ? Ce principe, au fondement de la Sécurité sociale, en 1945, est devenu, à bien des égards, un voeu pieux. Médicaments déremboursés, forfaits à la charge des assurés qui en hausse continue, spécialistes aux tarifs prohibitifs : près de 1 Français sur 4 a déjà dû renoncer à des soins adaptés pour des questions de budget.

Conscient d'un tel désarroi, le pouvoir multiplie les gestes de bonne volonté

Du côté des professionnels, ce n'est guère plus satisfaisant. A l'hôpital comme en médecine de ville, les meilleurs ne sont pas récompensés et les mauvais, pas davantage sanctionnés. "L'autonomie de gestion qu'on nous avait promise n'est jamais venue. Du coup, on ne cesse d'éponger le déficit du voisin", déplore le Pr Bernard Granger, chef de service dans un CHU parisien. "Passer un après-midi dans une école pour parler d'obésité aux enfants, c'est faire de la prévention et de la santé. En quoi ce bénévolat est-il reconnu ?" ajoute le Dr Didier Ménard, généraliste installé en Seine-Saint-Denis. Le Pr Guy Vallancien, chirurgien à l'Institut mutualiste Montsouris, à Paris, pose, lui, la question de fond : "Quelle est la valeur ajoutée d'un médecin, quand nombre de ses actes peuvent être désormais effectués par des techniciens ?" La réponse, cruciale, n'est malheureusement pas pour demain.

Conscient d'un tel désarroi, le pouvoir en place multiplie aujourd'hui les gestes de bonne volonté en direction du corps médical. Augmentation de la consultation des généralistes de 22 à 23 euros, recul sur la question sensible des déserts médicaux (voir ci-après), visites répétées de Nicolas Sarkozy dans les établissements de santé... Cela suffira-t-il à faire revenir cette profession dans le giron de la droite ? Pas évident. Ce qui est sûr, en revanche, c'est que les questions de santé constitueront un élément important de la prochaine élection présidentielle.


Les dix plaies du corps médical - Vincent Olivier

1 / Déserts médicaux : un débat très politique

Faut-il continuer à laisser les médecins s'installer où bon leur semble, alors que dans certaines régions, Ile-de-France et Paca notamment, les cabinets se font concurrence, quand à l'inverse le Nord ou le Centre souffrent d'un déficit inquiétant en la matière ? Cette question, le Parti socialiste en a clairement fait un enjeu de la campagne de 2012. Il envisage même des "obligations de présence dans les zones déficitaires", par exemple sous la forme de praticiens salariés. Une éventualité inacceptable aux yeux de la majorité actuelle, pour laquelle "en période de pénurie de médecins, on ne peut pas faire une réforme de la santé contre les médecins", comme l'explique Valérie Boyer, députée UMP. Du coup, alors que la loi Bachelot de 2009 prévoyait des amendes pouvant atteindre 3 000 euros pour les praticiens refusant d'exercer dans les déserts médicaux de l'Hexagone, l'Assemblée nationale, soutenue par Xavier Bertrand, a adopté le mois dernier un amendement qui supprime ces pénalités. Devant ce revirement, Jean-Marie Le Guen, spécialiste des questions de santé pour le PS, renvoie dos à dos Roselyne Bachelot, "son discours brutal et sa vision étatiste", et Xavier Bertrand, incarnation du "retour au clientélisme traditionnel". Et, tandis que la droite choisit ses mots, parlant d'"incitation" et de "négociation" avec les professionnels, Jean-Marie Le Guen, lui, se demande : "La Sécurité sociale doit-elle rembourser de la même façon le psychiatre qui fait des cures analytiques de deux ans dans l'ouest de la banlieue parisienne et celui qui assure l'accueil aux urgences d'un hôpital public ?" La solution passe, selon lui, par "des normes aux niveaux national et régional, et des pratiques personnalisées sur le plan local". Quitte, par exemple, à imposer des contreparties aux praticiens qui souhaitent ouvrir leur cabinet là où il y a déjà pléthore. Un nombre minimal de consultations à des tarifs encadrés, des actions de prévention spécifiques, ou encore des gardes de nuit ou de week-end plus fréquentes.

2 / Des urgences saturées

Chaque année, plus de 15 millions de Français se rendent dans l'un des 625 services d'urgence ouverts jour et nuit. C'est deux fois plus que dans les années 1990, alors même que le recrutement du personnel n'a pas, et de loin, augmenté en proportion. Menée dans les hôpitaux en 2008, l'enquête Sesmat montre que plus de 1 urgentiste sur 2 souffre d'épuisement professionnel et que travailler en sous-effectif multiplie par 5 le risque de burn-out pour ces spécialistes, quand il n'est multiplié "que" par 2 chez les médecins en général.

Conséquences : un personnel débordé, des délais de prise en charge qui dépassent parfois six heures, des patients mécontents d'attendre et qui cèdent, de plus en plus souvent, à la violence. En 2009, l'Observatoire de la délinquance a ainsi dénombré plus de 4 000 "atteintes aux personnes", allant des menaces verbales aux agressions physiques. Les difficultés viennent moins du nombre de malades se présentant aux urgences que de l'impossibilité de les réorienter, par la suite, vers des services spécialisés. C'est donc toute la chaîne de soins qu'il faudrait revoir en profondeur. Autant dire que l'amélioration de la situation n'est pas pour demain.

3 / Des conditions de travail impossibles

Médecin généraliste, le Dr Patrick Jouaneau a ouvert son cabinet à Vanves (Hauts-de-Seine) il y a vingt-quatre ans. Sa journée ordinaire ? Une course éperdue contre la montre. Arrivé à 7 h 30, il commence par un quart d'heure de paperasse ; enchaîne avec une série de rendez-vous jusqu'à 12 h 45, puis une autre de 13 h 15 à 21 heures - "sans compter près de 80 coups de fil quotidiens, dont la moitié constituent de véritables consultations par téléphone". Soit treize heures de travail par jour, du lundi au jeudi et la matinée du samedi. Le vendredi, il laisse son cabinet à une remplaçante, à laquelle il cède 100 % des honoraires : "Je le fais pour mes patients, car cela ne me rapporte pas un sou et occasionne même des frais supplémentaires." Pour autant, "j'ai souvent l'impression de faire de l'abattage, confie-t-il. Sur le plan physique et psychologique, c'est dur. Si l'on n'est pas attentif en permanence, on peut voir 15 cas de gastro dans la journée et ne pas se rendre compte que le seizième est en réalité une appendicite". Quant à orienter ses patients vers d'autres confrères, le Dr Jouaneau y a renoncé depuis longtemps. Dans les années 1980, sept généralistes exerçaient sur le plateau de Vanves. Aujourd'hui, il ne reste plus que lui.

4 / Des rémunérations trop faibles

La consultation des généralistes à 25 euros ? C'est en tout cas ce que réclament deux syndicats, le CSMF et le SML, alors qu'elle est déjà passée de 22 à 23 euros en janvier dernier. Mais, curieusement, la plupart des médecins se montrent d'une relative pudeur lorsqu'on leur demande combien ils gagnent précisément... "C'est ma femme qui s'en occupe", lâche l'un. "Entre les charges de mon cabinet et les cotisations que je verse à ma caisse de retraite, il m'est impossible de vous le dire", répond un autre. Dans les faits, la plupart d'entre eux bénéficient de rémunérations plus que confortables : 5 600 euros en moyenne pour un généraliste, un peu plus de 9 000 euros pour un spécialiste. Un chiffre brut, qui recouvre des situations extrêmement diverses ; il y a loin, par exemple, du pédiatre ou du psychiatre, qui "tournent" autour 6 000 euros net avant impôts, au radiologue, qui atteint les 14 800 euros mensuels. Paradoxalement, l'aspect le plus "noble" du métier - effectuer un diagnostic, palper un patient - n'est pas, et de loin, le plus rémunérateur. Les cliniciens comme les endocrinologues ou les gynécologues se situent au bas de l'échelle, quand les techniciens (chirurgiens, néphrologues, anesthésistes), eux, flirtent avec les sommets. En réalité, la plupart des médecins se plaignent moins de leurs revenus que d'un sentiment, confus, mais en partie justifié, de ne pas être payés à la mesure de ce qu'ils font.

5 / Des hôpitaux au bord de l'asphyxie

"Gaspillages inacceptables, absence de réflexion de fond à long terme, bureaucratie paralysante, désorganisation générale" : le Pr Bernard Granger n'a pas de mots assez durs pour qualifier la situation de l'hôpital aujourd'hui. Ce psychiatre de l'hôpital Tarnier, à Paris, a pris la tête du Mouvement de défense de l'hôpital public (MDHP), dont la pétition lancée sur Internet a déjà recueilli plus de 1 million de signatures. La tarification à l'activité, censée récompenser les services les plus performants ? "Elle provoque un climat malsain dans les établissements, où l'on se préoccupe de rentabilité au lieu de parler de soins." La nécessité pour tous les hôpitaux de parvenir à l'équilibre financier à l'horizon 2012 ? "Elle s'est traduite par la suppression brutale de milliers de postes, qui aura des conséquences désastreuses à long terme." Par ailleurs, note-t-il, "les médecins sont bien moins payés en France qu'en Allemagne ou en Grande-Bretagne, alors qu'ils sont au moins aussi bien formés. Qu'on ne s'étonne pas, ensuite, compte tenu de ce contexte, que les médecins hospitaliers soient de plus en plus nombreux à aller à l'étranger ou dans le secteur privé". A bon entendeur...

6 / Un conseil de l'ordre obsolète

Le conseil de l'ordre des médecins s'affranchira-t-il un jour de sa "tare" originelle, avoir été créé par le régime de Vichy, en 1941 ? Cette institution a beau prendre de plus en plus souvent position sur des questions d'éthique, son mode de fonctionnement demeure archaïque - pour ne pas dire obsolète. Ainsi, en cas de manquement aux règles de déontologie, ce ne sont pas moins de trois instances (départementale, régionale, nationale) qui se prononcent l'une après l'autre - et, parfois, se contredisent entre elles ! Pis, la solidarité entre confrères joue souvent plus que de raison : en son temps, le conseil de l'ordre avait prononcé une interdiction d'exercer de deux ans contre le Dr Garretta dans le scandale du sang contaminé. Au même moment, la justice "ordinaire", elle, le condamnait à quatre ans de prison... "L'affaire Servier montre bien que les enjeux de santé publique se situent non pas à l'échelle d'une profession, mais à celle de la société tout entière, lance le Dr Didier Ménard, généraliste à Saint-Denis (Seine-Saint-Denis). Il est temps de supprimer cet organisme anachronique. Comment un médecin peut-il se contenter aujourd'hui d'être jugé par ses pairs ?"

7 / Des compétences mal définies

Dans son genre, c'est un sacré pavé dans la mare que vient de lancer Laurent Hénart, dans son rapport remis au printemps à Xavier Bertrand. Le député (UMP) de Meurthe-et-Moselle propose en effet de créer, ni plus ni moins, de nouveaux métiers de la santé, quelque part entre les médecins et les infirmières. Ces professionnels "aux compétences élargies" pourraient poser des points de suture dans un bloc opératoire, prescrire des examens, renouveler certaines ordonnances. "Une révolution conceptuelle formidable", se réjouit le Pr Guy Vallancien, urologue à l'Institut mutualiste Montsouris, à Paris, remonté contre ses "copains médecins qui n'ont rien compris et continuent à faire des actes dans tous les sens".

8 / Des syndicats peu représentatifs

Le rôle des syndicats médicaux est essentiel en France : ce sont les interlocuteurs obligés des pouvoirs publics lorsqu'il s'agit de discuter du tarif d'une consultation, de l'égalité d'accès aux soins, du type même de rémunération (à l'acte, au forfait, à la journée...), ou encore des questions administratives. En mars dernier, le gouvernement a reconnu officiellement cinq de ces organisations comme étant représentatives de leur profession. La première d'entre elles, la CSMF, regroupe plus de 11 000 adhérents, loin devant le SML avec 6 800 cotisants, le syndicat des médecins généralistes MG France rassemblant pour sa part le plus grand nombre de généralistes (4 700 cotisants). Reste que, au total, moins de 1 médecin sur 4 adhère effectivement à une de ces confédérations... Autant dire que leur représentativité est faible. De nombreux professionnels, à l'instar du Dr Didier Ménard, dénoncent d'ailleurs le "corporatisme" de ces syndicats, plus "réactionnaires et conservateurs" que soucieux de faire avancer le bien commun.

9 / MUTUELLES : TOUJOURS PLUS CHÈRES !

Comment font les patients qui n'ont pas de mutuelle ? Entre ceux qui n'y ont pas droit (chômeurs, contrats précaires...) et ceux qui n'ont plus les moyens de cotiser, près 5 millions de Français sont aujourd'hui dans cette situation. Résultat : ils limitent de façon drastique tout passage chez un médecin libéral ou débarquent aux urgences quand leur état s'aggrave. Mais, entre la hausse des consultations, la baisse des remboursements (le taux des médicaments à vignette bleue est passé de 35 % à 30 %), et les nouvelles dépenses pour tous (la chambre individuelle dans un hôpital de l'AP-HP, en région parisienne, par exemple, est désormais facturée 40 euros la nuit), le compte est vite fait. Alors que l'augmentation des tarifs d'assurance santé était de 6,2 % l'année dernière, la Maaf et MMA ont d'ores et déjà annoncé une hausse supplémentaire de 5 % pour 2011. Résultat : en dix ans, la prime annuelle moyenne est passée de 380 euros à plus de 600 euros par personne. Les professionnels l'assurent : le mouvement n'est pas près de s'arrêter.

10 / Des patients... plus très patients !

Ah ! La belle époque où le patient écoutait religieusement son médecin, suivait scrupuleusement ses ordonnances, lui obéissait au doigt et à l'oeil... Ce temps-là est révolu, n'en déplaise à ceux, souvent âgés il est vrai, qui n'aiment pas voir leurs compétences mises en doute. Aujourd'hui, un patient arrive chez son généraliste surdocumenté, bardé de connaissances, en général piochées sur l'un des 10 000 sites de santé officiellement répertoriés en France. Il est même quelquefois membre d'une association, participe à des forums sur Internet, s'est renseigné au préalable auprès d'une connaissance atteinte, pense-t-il, du même mal que lui. Un changement, fondamental, qui remonte au milieu des années 1980, lorsque des malades du sida, activistes et bien informés, débarquaient dans les cabinets médicaux en exigeant des traitements dont, parfois, les généralistes ignoraient même l'existence...

Et si... on réformait les études ?

Le changement de mode de sélection permettrait de mieux redéfinir les compétences de chaque spécialité. Un pas important a été fait avec l'instauration, à la rentrée 2010, d'une première année commune aux métiers de médecin, de chirurgien-dentiste, de pharmacien et de sage-femme. Mais il faut aller plus loin encore, en réduisant la durée des études générales, le nombre de spécialités proposées à l'internat et, pourquoi pas, en opérant une sélection drastique en amont de cette première année.

Et si... on modifiait le mode de rémunération?

En France, les médecins sont payés "à l'acte" : un rendez-vous "vaut" une consultation, payée par le patient et en partie remboursée par la Sécurité sociale. Un système qui favorise la consommation de soins, les prescriptions en tout genre et, donc, les salles d'attente bondées. Dans le système par "capitation", le médecin serait payé avec un forfait annuel, établi par la Sécurité sociale et variable selon les pathologies des malades, indépendamment du nombre de consultations effectuées dans l'année. Le soignant serait donc rémunéré pour que le soigné reste en bonne santé.

Et si... on revalorisait la médecine du travail ?

Pour les généralistes surchargés, il reste une solution : devenir médecin du travail. Un secteur si peu valorisé qu'on recense à peine 6 000 praticiens pour plus de 15 millions de salariés ! Si rien n'est mis en place pour anticiper les départs à la retraite, ce système, unique au monde, risque de disparaître. Alors que 8 milliards d'euros sont d'ores et déjà dépensés chaque année par l'assurance-maladie au titre des maladies professionnelles, dont le nombre ne cesse d'augmenter.

Docteur à tout faire - Estelle Saget

Consultations, visites à domicile, paperasse quotidienne... Jean Laleuw, modeste médecin généraliste du Nord, se débrouille comme il peut pour tenir le rythme.

De chaque côté de la rue, la même enfilade de briques peintes. Le Dr Jean Laleuw se gare, au chausse-pied, juste devant son cabinet, dans un quartier populaire de Roubaix (Nord). En chemin, il a déposé à l'école ses deux garçons qui ne veulent "surtout pas devenir médecins plus tard". Un métier de chien ? A 38 ans, le généraliste n'est pas loin de le reconnaître. Encore six ans à attendre pour devenir enfin propriétaire de ses locaux, une ancienne maison bourgeoise rénovée de fond en comble. Chaque soir, il vérifie que son compte en banque n'a pas basculé dans le rouge. S'il tient bon, c'est qu'il n'a pas renié ses convictions de jeune médecin. "Dès que je réussis à tirer un patient d'affaire, confie-t-il, j'oublie tous mes ennuis."

Un regard à la salle d'attente, meublée de chaises de jardin en plastique bon marché "que personne n'ira voler". La pièce mérite un coup de balai. Alors le docteur s'y colle, dans sa chemise impeccable. La société de nettoyage ne passe que trois fois par semaine. "Plus, c'était trop cher", lâche-t-il. Puis il entasse sur son bureau le courrier ramassé dans la boîte aux lettres. "La secrétaire, ici, c'est moi", ironise le Dr Laleuw. Son seul luxe consiste à basculer les appels téléphoniques qu'il reçoit sur un standard collectif quand il veut travailler en paix. Comme tous les généralistes installés à leur compte, de moins en moins nombreux, d'ailleurs, il doit assumer des choix drastiques. Pour remplir le tiroir-caisse, deux solutions : soit il soigne à la chaîne, soit il cumule les journées à rallonge. Sa famille lui reproche assez d'avoir retenu la seconde. Il est 8 h 55 à la pendule. C'est le jour de la consultation sans rendez-vous et, déjà, la première patiente pousse la porte.

"Bonjour, madame B. Qu'est-ce que je peux faire pour vous ?

- J'ai des frissons, je pense que c'est la grippe.

- Bien, vous avez votre carte Vitale ?

- Non, je l'ai perdue.

- Il faudra faire une demande à l'assurance-maladie pour en obtenir une autre.

- Je les ai appelés, docteur. J'ai laissé sonner dix minutes, ils ont fini par décrocher pour me dire de rappeler à 18 heures, quand ils auront moins de monde. Mais moi, à 18 heures, je ne peux pas ! J'ai les enfants !"

Le Dr Laleuw lève les yeux au ciel. Les aberrations de la Sécu... L'organisme s'apprête à taxer les médecins de 50 centimes chaque fois qu'ils rempliront une feuille de soins à la main, au lieu d'utiliser leur lecteur de carte Vitale. Le calcul est vite fait, il va perdre 1 000 euros sur l'année. Il faudrait quoi, qu'il harcèle ses patients, les menace, les jette dehors, peut-être ?

"Je vais vous examiner, madame B."

A peine descendue de la table d'auscultation, la jeune femme l'interroge, anxieuse :

"Alors, c'est une grippe ?

- Ça y ressemble. Il n'y a pas grand-chose à faire, à part vous coucher et rester au chaud. Je vais vous donner du paracétamol. Pour la gorge, vous pouvez prendre du lait chaud avec du miel."

La stupéfaction se peint sur le visage de Mme B. Rien d'autre ? Même pas de sirop pour la toux ? Mais bientôt, elle fixe le Dr Laleuw avec un petit air entendu. Il n'a jamais la main lourde quand il s'agit de rédiger les ordonnances. A la longue, le quartier a fini par s'y habituer. Leur médecin se range parmi les adeptes de Prescrire, une revue professionnelle cultivant l'indépendance vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique. Ses lectures lui ont appris à se méfier des effets secondaires des médicaments. Résultat : ses patients en consomment presque deux fois moins qu'ailleurs dans le Nord - le délégué de l'assurance-maladie ne manque pas de l'en féliciter, d'ailleurs. Ah, si tous ses confrères se montraient aussi vertueux, on verrait, enfin, les dépenses de santé diminuer en France... Les louanges s'arrêtent là. Car le généraliste de Roubaix accorde "trop" d'arrêts maladie. Trop, c'est-à-dire plus que la moyenne du département. "Je repasserai, conclut invariablement l'agent. D'ici là, docteur Laleuw, faites un effort."

Dans la salle d'attente, c'est l'affluence record. Il est 12 h 30 quand le Dr Laleuw referme la porte sur son douzième et dernier patient de la matinée. Il se frotte le visage à deux mains, comme pour gommer les traces de fatigue. "Je rentre déjeuner chez moi, c'est sacré, annonce-t-il. Je vais souffler, lire Nord Eclair, puis j'attaquerai les visites."

Vers 14 heures, sa lourde sacoche à bout de bras, le médecin s'engage dans l'impasse où habite Mme D. Il plisse le front, soucieux. Dans quel état va-t-il trouver sa patiente, cette fois-ci ? Cette veuve de près de 80 ans souffre d'une grave insuffisance cardiaque. Empêchée dans ses mouvements par sa corpulence, elle se déplace avec peine, mais ne se plaint jamais. Dure au mal, au point d'avoir été sauvée in extremis à plusieurs reprises. Le mois dernier, encore, les pompiers ont dû l'hospitaliser contre son gré. Le Dr Laleuw sonne et entre sans attendre. Assise à la table du salon dans sa blouse d'intérieur, Mme D. salue l'arrivée du médecin d'un regard vide. Il engage la conversation : "Le moral, il est comment ?" Elle soupire. Il tente de lui soutirer de maigres informations : "Les antibiotiques, pour la bronchite, vous les avez bientôt terminés ? Ils sont rangés dans le buffet ? Je vais regarder si vous voulez." Il ouvre le meuble, en tire une boîte à chaussures débordant de pilules et de flacons : "Et l'antidépresseur, vous continuez à le prendre ?" Elle fait non de la tête. Le médecin n'insiste pas, il connaît assez le personnage pour savoir qu'un sermon serait contre-productif.

"Laisser les patients vider leur sac"

Déjà, il parcourt le compte rendu du séjour forcé de sa patiente au centre hospitalier de Roubaix. "Là-bas, ils ont cru que j'avais un problème aux poumons, alors que c'est le coeur, se moque-t-elle à voix basse. Ils m'ont même fait des radios pour rien." Le médecin embraie : "C'est que vous n'allez pas assez souvent à l'hôpital ! Si vous composiez davantage le 15, ils vous connaîtraient mieux !" La ficelle paraît un peu grosse, alors l'octogénaire s'esclaffe d'un surprenant rire de gamine. Le Dr Laleuw se lève, à moitié rassuré seulement. Suivre une malade chronique aussi téméraire que Mme D., n'est-ce pas trop lourd pour un médecin de ville, seul face à ses interrogations ? Il l'admet à demi-mot : "C'est sûr, à l'époque où l'on travaillait à deux dans le même cabinet, on partageait plus facilement nos doutes."

Quelques rues plus loin, derrière une autre porte, une autre veuve, aussi volubile que la précédente était muette. Le Dr Laleuw écoute, hochant la tête de temps en temps. Il considère que "laisser les patients vider leur sac relève aussi de la médecine". Mme T. en vient à sa principale préoccupation, la santé de Nicole, sa voisine et amie, qui présente des signes d'Alzheimer. "Je la trouve tellement changée depuis son opération de la thyroïde, s'exclame-t-elle. Elle perd les pédales, ce n'est pas normal, quand même." Le médecin pourrait abréger, mais lui aussi s'inquiète pour Nicole, qu'il suit depuis peu. Et si ses absences s'étaient réellement aggravées ? Avec une patience de détective, il guette, dans le bla-bla de Mme T., des indices utiles à son diagnostic. Quand celle-ci termine de s'épancher au sujet de sa copine "trop têtue pour demander de l'aide" et de son mari "qui a mauvais fond", il s'est écoulé une bonne demi-heure. Dans un système rémunérant les médecins à l'acte, et non au temps passé, le Dr Laleuw vient d'exercer à prix cassés, il le sait.

Les honoraires du jour : 602 euros

Retour au cabinet, et dernières consultations. Il est 19 heures quand le Dr Laleuw donne un tour de clef à la porte d'entrée et... se rassoit à son bureau. Il entame sa deuxième journée, celle de gratte-papier. Le silence n'est plus troublé que par le cliquetis des touches de son ordinateur. Il s'attelle, d'abord, à ce problème de cheminée qui lui a coûté si cher. Quelques semaines plus tôt, la maçonnerie en briques, trop ancienne, s'est fracassée sur le trottoir, par miracle sans blesser les passants. Le temps de consolider l'édifice branlant, le médecin a dû condamner l'accès à ses locaux... et annuler une semaine entière de consultations. Puis il ouvre son agenda pour y consigner les honoraires du jour : 19 consultations à 23 euros, plus 5 visites à 33 euros, égalent 602 euros. Un montant "correct", juge-t-il, dont la moitié sera absorbée par les charges. Il devrait déclarer, pour 2010, un revenu d'environ 52 000 euros. Pas bésef, quand la moyenne nationale s'élève, chez les généralistes, à 70 000 euros. La pendule marque 20 h 30, l'heure de reprendre le volant s'il veut embrasser ses rejetons dans leur lit. Comme tous les soirs, le Dr Laleuw ralentit en passant devant les fenêtres de son confrère et voisin. Il vérifie que la lumière brille toujours. "Je suis encore rentré avant lui", se console-t-il.